FIBROMIALGIA:.….QUE
ES?
por Dr. Luciano Juri
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica
generalizada, de etiología desconocida. Los
pacientes afectados, frecuentemente mujeres (relación
4 a 1, hasta de 9 a 1 según la fuente) presentan
dolor musculoesquelético generalizado y múltiples
puntos sensibles de localización característica.
El dolor no puede ser explicado por la presencia de
trastornos degenerativos o inflamatorios. Son muy
frecuentes los trastornos del sueño, el cansancio,
la rigidez articular y las parestesias matinales,
sensación subjetiva de hinchazón, trastornos
psíquicos (ansiedad y depresión), síndrome
del intestino irritable, dismenorrea y otros síntomas.
Se trata de un problema frecuente en la práctica
clínica. Su prevalencia se sitúa en
el 2% de todas las personas adultas (3.4% mujeres
y 0.5% varones), con un incremento de la misma en
función de la edad y, aunque no es habitual
también afecta a los niños. Ocupa entre
el 10 y el 20% de las consultas de reumatología
y del 5 al 7% en las consultas de atención
primaria. Es la causa mas frecuente de dolor musculoesquelético
generalizado crónico. Por esto genera altos
índices de utilización de servicios
sanitarios.
¿Cómo se diagnostica?
Ante la presencia de dolor muscular generalizado,
rigidez matinal, parestesias (hormigueos), sueño
no reparador y tendencia a cansarse con facilidad,
el médico debe pensar que está ante
un caso de FM. Si además existen: trastornos
emocionales, molestias intestinales inespecíficas
o colon irritable, fenómeno de Raynaud, tumefacción
de manos a primera hora de la mañana, dolor
facial y de articulación mandibular o depresión
(14-71%); se reducirán las posibilidades
de error. La existencia de un trauma físico
y/o psicológico previo a la exacerbación
de la enfermedad es muy frecuente en estos pacientes.
La exploración de las articulaciones es normal,
hay dolor en masas musculares paravertebrales. Ha
de realizarse la exploración de la sensibilidad
de los puntos sensibles (“tender points”),
en los cuales existe una disminución del
umbral del dolor.
Los criterios diagnósticos de la fibromialgia
se establecieron en 1990 por el American College
of Rheumathology
1. Dolor generalizado
El dolor se considera generalizado cuando está
presente simultáneamente en cada una de las
localizaciones siguientes: dolor en el lado izquierdo
del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo,
dolor sobre la cintura y dolor bajo la cintura.
Además hay dolor axial cervical o dolor en
la parte anterior del tórax o columna torácica
o dolor lumbar. El dolor en hombros y nalgas es
considerado como dolor por cada uno de los segmentos
afectados. El dolor lumbar se considera afectación
del segmento inferior.
2. Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles con la
presión digital.
-
Occipucio: bilateral en la inserción del
músculo suboccipital
-
Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior
de los espacios intertransverso C5.C7
-
Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde
superior
-
Supraespinoso: bilateral, el origen sobre la espina
de la escápula próximo al borde
medial.
-
Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión
condroesternal
-
Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm. distal
del epicóndilo
-
Glúteo: bilateral cuadrante superior externo
de la nalga en la parte abultada del músculo
-
Trocánter mayor: bilateral, posterior a
la prominencia trocantérea
-
Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media
próxima a la línea articular
La presión digital debe de ser realizada
con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que un punto
sensible sea considerado positivo el paciente debe
sentir dolor, no es suficiente con sentir presión
o sensibilidad.
El dolor generalizado debe haber estado presente
durante al menos tres meses.
Para realizar el diagnóstico de fibromialgia
es preciso que se cumplan los dos criterios, aunque
hay autores que consideran que se puede realizar
el diagnóstico de FM ante casos de cuadro
clínico compatible y con menos de 11 puntos
sensibles.
En Cheshire, 250 sujetos seleccionados en un sondeo
sobre dolor crónico fueron reclutados para
participar en un examen de puntos sensibles. De
los 250, 100 tenían dolor crónico
difuso generalizado, 100 dolores regionales más
localizados y 50 no tenían dolor crónico.
En el día de la exploración, el estado
de dolor había variado. Por ejemplo 3 de
74 con dolor difuso ya no tenían dolor y
7 de 39 sin dolor crónico tenían ahora
dolor crónico generalizado. De acuerdo con
el estado en el día de la exploración,
se encontraron criterios de dolor en 11 de los 18
puntos en un 40% de los pacientes con dolores crónicos
difusos, en un 20% de aquellos con dolor regional
y en un 5% de los que no presentaban dolor (Figura
1). En conjunto 20 de 132 pacientes sin uno de los
dos criterios de fibromialgia tenía al menos
11 puntos sensibles dolorosos. En contraste, 29%
de los pacientes con dolores crónicos difusos
tenían sólo entre 0 y 4 puntos sensibles
dolorosos.
Figura 1: Puntos sensibles en pacientes con
dolor crónico generalizado, localizado y
sin dolor
El criterio de los 11 puntos sensibles parece pobre
para establecer el diagnóstico. Existen varios
problemas a la hora de valorar e interpretar el
significado de estos 11 puntos de dolor. No hay
un gold standard de referencia. Los expertos encuentran
diferentes puntos de dolor en los mismos pacientes.
De nuevo, quizás la aproximación al
diagnóstico de fibromialgia (con y sin puntos
gatillo) depende de la valoración clínica
de todos los síntomas referidos por el paciente
y no solo de la presencia de puntos dolorosos.
Las pruebas complementarias (Laboratorio, Rx, etc.)
son normales para la edad y el sexo. Se recomienda
tener un mínimo de pruebas complementarias
que permitirán hacer diagnostico diferencial
con otras patologías, en general: Hemograma,
bioquímica, VSG, enzimas musculares, función
tiroidea, factor reumatoide y ANA. En el contexto
apropiado se pueden solicitar radiografías
limitadas a áreas muy sintomáticas.
El diagnóstico precoz y el seguimiento adecuado
mejoran el pronóstico además de evitar
al paciente exploraciones innecesarias.
¿Con qué procesos debe hacerse
diagnóstico diferencial?
El diagnóstico diferencial de la fibromialgia
debe incluir enfermedades reumáticas y otros
trastornos que cursen con dolor y rigidez musculoesquelética
y extraarticular
1. Síndrome
de fatiga crónica (para muchos se trata de
la misma
patología
pero con diferencia en la prevalencia de los síntomas)
2. Enfermedades dolorosas
locales
3. Enfermedades
reumáticas
4. Osteoporosis/osteomalacia
5. Reumatismo psicógeno
6. Depresión.
Ansiedad
7. Trastornos primarios
del sueño
8. Endocrinopatías
metabólicas (Hipotiroidismo)
La presencia de una enfermedad concomitante no excluye
el diagnóstico de fibromialgia. Como ejemplo
basta mencionar la elevada coexistencia de la fibromialgia
con el Sd Miofascial y con el Hipotiroidismo.
¿Cómo tratarla?
Lo ortodoxo es el tratamiento de los síntomas
que padece el paciente, mientras que se desarrollan
protocolos que buscan corregir el trastorno de base.
Antidepresivos, ansiolíticos y tratamiento
psicofármacológico
§ La amitriptilina (25 mg en dosis nocturna)
ha demostrado ser mejor que placebo a corto plazo
en tratamiento de dolor crónico.
§ La fluoxetina (20 mg por la mañana)
asociada a amitriptilina (10-25 mg por la noche),
ha demostrado ser más beneficiosa que el
uso de los fármacos por separado.
§ Alprazolam: es el único ansiolítico
que produce efecto positivo en pacientes con FM.
Se han demostrado los efectos positivos de asociación
de Alprazolam (0.5-3mg/d) con Ibuprofeno (2.4 g/d)
Relajantes musculares
El único relajante muscular que ha demostrado
beneficio en FM es la ciclobenzaprina (10 a 30 mg/d))
usada sola o en combinación con Ibuprofeno.
Sin embargo sus efectos no son superiores a los
del placebo con su uso prologado.
Anestésicos
Se ha demostrado que la administración de
anestésico IV diario como lidocaína
lleva a mejorar los niveles de dolor durante 30
días tras la administración. No es
probable que este plan terapéutico se pueda
usar en un gran número de pacientes salvo
que sus beneficios demuestren ser más prolongados.
Analgésicos
A los pacientes con FM se les prescriben con frecuencia
gran cantidad de analgésicos, en un intento
por mitigar los síntomas cuando todavía
no se ha determinado el diagnostico de FM con una
eficacia parcial y acotada en el tiempo.
Antiinflamatorios
El Ibuprofeno es el único AINE que ha sido
estudiado, se ha demostrado que es beneficioso sólo
si es usado en combinación con alprazolam.
La utilidad de los AINE en el tratamiento de la
FM es limitado. Sin embargo pacientes que se presentan
con un síndrome de dolor regional sobrepuesto
a su dolor músculo esquelético generalizado
pueden beneficiarse del uso de Ibuprofeno o de otro
AINE. Lo mismo que los pacientes con hipermovilidad
propensos a sufrir lesiones de tejidos blandos.
Se deben usar por un tiempo limitado y conociendo
sus efectos secundarios, sobre todo en adultos mayores.
Sólo hay un trabajo que haya examinado los
efectos de la prednisona para el dolor, alteraciones
del sueño, debilidad matutina y fatiga a
pacientes con FM. Se ha encontrado que la prednisona
no difiere del placebo en relación con cambios
en las variables de interés.
Los opioides débiles (Tramadol, Codeína)
son también una opción al momento
de manejar el dolor del paciente
El uso de esteroides/anestésicos intralesionales
en los puntos dolorosos es indicado en los casos
en los que se ha definido un problema regional como
tendinitis o bursitis.
¿Qué intervenciones no farmacológicas
son útiles?
Acupuntura: Todos los estudios
realizados hacen referencia al la mejoría
de los síntomas a través de esta forma
terapéutica. Esto se apoya en el hecho que
la acupuntura es efectiva tanto sobre los síntomas
relacionados con la falta de energía como
sobre el cuadro de dolor.
Terapia cognitivo-conductual: ayuda
a reducir el dolor y mejorar la percepción
de falta de salud. Contribuye a reestructurar patrones
negativos y a desarrollar estrategias preventivas
en las situaciones en las cuales se produce percepción
de dolor aumentado.
Programas de ejercicio: Los programas
de ejercicio de entrenamiento aeróbico durante
20 semanas, han demostrado ser superior al entrenamiento
en ejercicios de flexibilidad, para mejorar indicadores
de enfermedad (como dolor y nivel de actividad).
La Guaifenesina
El tratamiento de la FM con guaifenesina revierte
la evolución de la enfermedad conservando
su forma cíclica, pero a diferencia de los
ciclos de la enfermedad donde los síntomas
van empeorando, en el tratamiento con guaifenesina
los días malos se irán intercalando
con días regulares y luego con días
buenos, y así sucesivamente. Se ha evidenciado
que por cada dos meses de tratamiento en dosis adecuada,
se revierte un año de evolución de
la enfermedad.
El Dr. R.Paul St.Amand postula que la FM es causada
por una anormalidad en excreción de fosfato
a nivel celular a causa de un defecto genético
en alguna enzima. La retención de fosfatos
intracelulares interfiere con la formación
de energía (ATP es la forma de energía
de la célula) en todas las células
del cuerpo. Este déficit energético
es suficiente para explicar la totalidad de los
síntomas de la FM, dado que están
comprometidos todos los sistemas orgánicos
del paciente.
La guaifenesina es una medicación mucolítica
que es componente habitual de los jarabes para la
tos. Administrada en los pacientes con FM aumenta
la excreción renal de fosfatos, con la consecuente
compensación del exceso intracelular que
presentan los pacientes con FM.
Un estudio (Bengtsson, Henriksson, and Larsson,
1986), encontró una reducción del
20% en los niveles de ATP en biopsias musculares
de pacientes con FM. Además notaron un descenso
de los niveles de fosfocreatina (principal reservorio
de energía)
La demanda energética no es siempre la misma,
por esto en algunos momentos la disponibilidad de
energía es suficiente para cubrir las demandas
y en otros momentos no es suficiente. De estas fluctuaciones
en los requerimientos surge la forma cíclica
de los síntomas de la FM. Además es
frecuente encontrar un antecedente disparador de
los síntomas, que no es mas ni menos que
una situación (traumatismo físico,
emocional, una enfermedad, etc.) que superó
por mucho la disponibilidad de energía para
enfrenta esa situación de estrés.
Los fibromiálgicos son pacientes desadaptados
al estrés.
Hipoglucemia Reactiva (Sd de Intolerancia
a los Hidratos de Carbono)
El paciente con FM está siempre al limite
(o por debajo) de sus reservas de energía.
Esto frecuentemente lleva a un aumento en el consumo
de hidratos de carbono (HC) como un intento (insuficiente)
por compensar el déficit de ATP. Este aumento
en la dieta de HC determina repetidas oleadas de
insulina que buscan normalizar la glucosa elevada
en sangre (hiperglucemia). Entre el 40 y el 50%
de los pacientes con FM padece de hipoglucemia reactiva
por una sensibilidad aumentada a su propia insulina
que determina episodios de hipoglucemia a las 2
o3 horas de la ingesta de HC (habitualmente por
la noche).
Estos episodios de hipoglucemia están caracterizados
por la presencia de confusión, sensación
de calor y debilidad, fallas cognitivas, hasta convulsiones
(síntomas cerebrales) y palpitaciones,
taquicardia, transpiración, cefaleas, temblores,
ansiedad (síntomas autonómicos)
y duran entre 20 y 30 minutos. Muchos de estos síntomas
ceden a los pocos minutos de una nueva ingesta de
HC.
Las muestras de sangre obtenidas 10 minutos antes
del pico de hipoglucemia muestran niveles máximos
de epinefrina que es responsable de los síntomas
autonómicos antes comentados.
Con el diagnostico de esta situación se indica
una dieta restringida en HC que luego de dos semanas
(muy sintomáticas) normalizará la
secreción de insulina y por lo tanto la respuesta
compensadora de la epinefrina. De no corregirse
mediante la dieta, los niveles aumentados de epinefrina
continúan manteniendo al límite las
reservas energéticas del paciente con la
consecuente persistencia de los síntomas
de la FM, por lo que la dieta debe ser indicada
junto con el tratamiento de guaifenesina. (Ver Fibromialgia
e Hipoglucemia.doc)
Bibliografía:
1. Mera Varela A. Fibromialgia. Otros reumatismos
asociados a trastornos psíquicos. En: Manual
S.E.R. de las enfermedades reumáticas. 3ª
ed. Madrid: Panamericana ; 2000
2. Millea PJ, Holloway RL. Treating Fibromialgia.
Am Fam Phy; 2000. Considerations in the management
of fibromyalgia. Editorial. Castaño Carou
A. Fibromialxia. Cad Aten Pirmaria 2000; 7:153-159
3. Wolfe F. Ross K. Anderxon J. Jon Russell I. Hebert
L. The prevalence and characterístics de
Fibromyalgia in the general population. Arthritis
Rheum 1995; 38:19-28.
4. Soriano Suárez E. Gelado Ferrero MJ, Girona
Bastus MR. Fobromialgia: un diagnósticco
cenicienta. Aten Primaria 2000; 26: 415-418
5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier
C, Goldenberg DL et al. The american college of
rehumatology 1990 criteria for the classification
of fibromyalgia. Eport of the Multicente Criteria
Committee. Arthritis Rheum 1990;33: 160-172
6. Wolfe F. Fibromyalgia:The Clinical Syndrome.
Rheum Dis Clin North Am 1989; 15:1-18
7. Raymond MC, Brown JB.Experience of fibromyalgia.
Qualitativ study. Can FamPhysician 2000; 46:1100-1106
8. Clauw DJ. Treating Fibromyalgia:Science vs. Art.
Am Fam Physician 2000; 62:1492-1493
9. Ruiz Moral, Muñoz Alamo M, Perula de Torres
L Aguayo Galeote. Biopsychosocial features of patients
with videspread chronic musculoskeletal pain in
family medicine clinics. Family Practice 1997;14:242-248
10. Rossy LA; Buckelew SP, Dorr N, Jagglund KJ,
Thayer F, McIntosh M, Hewett JE, Johnson JC. A meta-análisis
of fibromyalgia treatment interventions. Ann Behav
Med 1999;21:180-191
11. Alarcón GS, Bradley LA. Advance in the
treatment of fibromyalgia: Current Status and Future
Directions. Am J Med Sci 1998;315(6):397-404
12. Berman BM. Ezzo J. Hadhazy. Swyers JP. Is acupunture
effective in the treatment of fibromyalgia?. J Fam
Pract 1999;48: 213-218
13. Leventhal LJ. Management of Fibromyalgia. Ann
Int Med 1999; 131(11): 850-8 Ann Intern Med 1999
Dec 7;131(11):850-8
14. Berman BM, Ezzo J, Hadhazy V, Swyers J. Is acupunture
effective in the treatment of fibromyalgia?. J Fam
Practice 1999 48(3):213-8
15. Koening C, Stevermer J. Acupuncture in the treatment
of fibromyalgia. J Fam Practice 1999; 48(7): 497
Dr. Luciano Juri
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