Tratamiento
de la Fibromialgia
con Guaifenesina?
por Dr. Luciano Juri
Diagnósticos Diferenciales: Anemia, Hipotiroidismo,
Hipoglucemia, Intolerancia a los HC, Enfermedad Celiaca.
La FM es una patología en la que existe
una deprivación (falta) de energía
a nivel de todas las células del cuerpo y
que evoluciona sintomáticamente en forma
de ciclos que se alternan de mejor hacia peor, frecuentemente
en forma lentamente progresiva. Pero muchas veces
se produce un rápido incremento en los síntomas
relacionado con alguna agresión externa como
ser:
-
Dolor generalizado (con predominio
en región lumbar, cervical, rodillas, talones)
-
Cuadros inflamatorios (tendinitis de
la pata de ganso, talalgias, etc.)
-
Trastornos
del sueño.
-
Trastornos digestivos (Colon irritable)
-
Depresión
y trastornos emocionales.
-
Falta de Energía, Cansancio.
-
Rigidez
matinal (predominio en manos)
-
Parestesias
en manos y pies (burning hands)
-
Fenómeno
de Raynaud. (vasoconstricción
de los capilares de los dedos de las manos a causa
del frío).
-
Palpitaciones
-
Accesos de sensación de falta de aire
(10 a 20 ciclos de inspiración y espiración)
durante el reposo, que ceden fácilmente
al entrar en actividad (ponerse de pie). Se trata
de una interpretación del cerebro mas que
de una limitación real de los pulmones
y se postula que su origen esta en el déficit
de ATP (unidad básica de energía
intracelular) a nivel del SNC, que por ser sintetizado
habitualmente con gasto de oxigeno, su disminución
dispara la necesidad de aumentar la ventilación
pulmonar.
-
Gusto ácido en la boca.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la FM con guaifenesina revierte
la evolución de la enfermedad conservando
su forma cíclica, pero a diferencia de los
ciclos de la enfermedad donde los síntomas
van empeorando, en el tratamiento con guaifenesina
los días malos se irán intercalando
con días regulares y luego con días
buenos, y así sucesivamente.
El tratamiento tiene por objetivo encontrar la dosis
diaria adecuada que permite la excreción
urinaria de fosfatos acumulados en exceso en todas
las células. Al alcanzar la dosis mínima
necesaria (diferente en cada paciente) se produce
habitualmente un incremento de los síntomas,
que será seguido por un ciclo de mejoría
de los mismos. Frecuentemente los que necesitan
mayores dosis tardan varios meses en comenzar a
tener mejores días.
Como parámetro se postula que por cada dos
meses de tratamiento en dosis adecuadas se revierte
un año de historia de la enfermedad.
En la FM existen depósitos de fosfatos en
todas las células de la economía (músculos,
tendones, ligamentos, articulaciones, órganos
abdominales y toráxicos, cerebro, etc.).
Durante la reversión el paciente experimenta
dolor y disturbios emocionales similares a los de
la FM (a veces con mayor intensidad), pero en sentido
opuesto. La dosificación de la guaifenesina
debe apuntar a que el paciente se sienta tolerable
pero significativamente peor, para que en forma
gradual los ciclos alternen con días buenos.
Por “ciclos” entendemos a los periodos
donde el paciente se siente peor y que oscilan con
otros en los cuales el paciente se siente mejor
que lo habitual. Se producen por que la guaifenesina
libera el exceso de fosfatos intracelulares a la
sangre de donde serán eliminados por el riñón.
Cuando se excede la capacidad de excreción
renal aumentan los niveles en fosfatos en sangre
con el consiguiente aumento de los síntomas,
hasta que los valores se normalizan trayendo un
muevo ciclo de mejoría. Estos ciclos No afectan
la función renal.
En busca de parámetros de control objetivos
se desarrolla el concepto de “Mapping”
como forma de evaluar la evolución en el
retroceso de la FM. Se presta particular atención
al cuadriceps (particularmente al vasto externo
y recto anterior) ya que dentro del primer mes de
terapéutica en dosis adecuada se produce
la desaparición de nódulos y bandas
palpables (con predominio del lado izquierdo).
En los primeros meses del protocolo se apreciaran
importantes cambios en el mapping del paciente,
debido a que primero se remueven los depósitos
musculares y luego los de otros tejidos, no sirviendo
la palpación como guía de la evolución
en esa etapa. Siempre que el mapping no empeore
no hay que preocuparse.
El rango terapéutico de la guaifenesina (es
diferente en cada paciente) y oscila entre la dosis
mínima (cycling dose) por debajo de la cual
no hay efecto (aun estando a 1/16 de la dosis mínima)
y la dosis en la cual la capacidad de excreción
renal de fosfatos es máxima (limite). Una
vez alcanzada la dosis mínima en la que empiezan
los ciclos, el aumento de la dosis diaria estará
en relación con los siguientes parámetros:
1. El aumento de la dosis incrementa los síntomas
de la FM y/o la frecuencia de los ciclos, con una
evolución más rápida del tratamiento
pero pudiendo determinar una intensidad de síntomas
insoportable.
2. Que exista un bloqueo por Salicilatos.
3. Que se haya llegado a la capacidad renal máxima.
Mas allá de esta ultima no habrá mayores
beneficios ya que se movilizara mas fosfato pero
se excretará el exceso de guaifenesina sola
en la orina. Es por esto que la guaifenesina no
tiene efectos adversos, aun en altas dosis.
Si al aumentar la dosis (como recomienda el Dr.
St Amand):
-
Empeoran
los síntomas, es que todavía no
se ha alcanzado la capacidad máxima renal.
-
No cambia nada, es señal de que se ha
alcanzado la capacidad máxima renal o
existe un bloqueo.
Habiendo alcanzado una dosis superior a la mínima,
muchos pacientes que se encuentran “ciclando”
dentro del tratamiento, aumentan en 300mg/día
para evaluar el margen hasta la capacidad renal
máxima (CRM). Si luego del aumento se incrementan
los síntomas esto significa que todavía
no se había alcanzado la CRM y que se podrá
mantener la nueva dosis si el paciente tolera los
síntomas.
Los síntomas durante el tratamiento son los
mismos de la FM pero en sentido inverso, por lo
que un paciente que no haya padecido intensos dolores
durante su enfermedad no los padecerá durante
el tratamiento con guaifenesina. Por esto es importante
que el aumento en la dosis sea progresivo y lento
para evitar sobrepasar por mucho la dosis mínima
(cycling dose) y someter al paciente a los intensos
dolores de los ciclos de regresión, situación
que puede ser desmotivadora para muchos. A su vez,
en casos de mucho dolor se podrá bajar la
dosis solo si existe margen suficiente como para
no caer por debajo de la dosis mínima (cycling
dose)
Por encima de la dosis en la que se encuentra la
capacidad renal máxima (CRM) no se encontrará
una mayor velocidad de regresión de la enfermedad,
ni los síntomas se incrementaran más
de lo que ya lo estaban. Puede que en esta situación,
al no poder excretar todo el fosfato liberado en
sangre, no se puedan reconocer los ciclos y los
periodos de dolor sean más prolongados en
el tiempo.
Los tejidos con mayor irrigación (músculos)
serán los primeros en movilizar sus depósitos
de fosfatos, mientras que las estructuras como ligamentos
y tendones (con menor aporte sanguíneo) tardaran
más y probablemente necesiten de mayores
dosis. Es por esto que se espera que los síntomas
en estas estructuras desaparezcan en una etapa mas
avanzada del tratamiento.
Cuando el paciente encuentra que se ha estancado
en la evolución de su cuadro debe comenzar
por descartar la existencia de salicilatos en la
dieta o en alguna medicación particular que
pueda haber sufrido reformulaciones. Si esto es
negativo se deberá incrementar la dosis en
busca de un empeoramiento en los síntomas,
que de existir descartará la posibilidad
de que exista un bloqueo. Si el paciente tolera
la nueva dosis se podrá mantener en ella
o de lo contrario volver a su dosis anterior.
En algunos casos, aumentar la dosis por encima de
la dosis mínima puede reducir los síntomas.
Entre la dosis mínima y la máxima
(CRM) existe un rango en el que se debe buscar la
dosis en la que se “limpia” (en referencia
a los depósitos de fosfatos) más rápido
y con menos síntomas. Se recomienda que los
aumentos en las dosis se efectúen luego de
haber experimentado varios días buenos en
forma consecutiva, dado que de otra manera es difícil
distinguir entre ciclos y posibles bloqueos. El
paciente debe entender como son sus ciclos. En la
medida que se haya “limpiado” mas se
encontrará en condiciones de tolerar una
mayor dosis sin tantos síntomas.
La evolución es diferente en cada paciente,
pero se puede esperar mejoría dentro de los
primeros meses. Groseramente se clasifica como Respondedores
Lentos (RL) a aquellos que necesitan dosis altas
para comenzar con los ciclos y como Respondedores
Rápidos (RR) a aquellos que comienzan con
ciclos largos (casi continuos) con 300mg/día
(dosis mínima). Es importante identificar
a estos RR dado que puede pasar mucho tiempo antes
de que puedan gozar de “días buenos”
en medio de largos periodos en los cuales la única
manera de apreciar la mejoría del cuadro
será a través del mapping. Además
estos RR serán muy sensibles a la interferencia
por Salicilatos, a diferencia de los RL.
Los síntomas durante el tratamiento serán
los de la FM pero aumentados, por lo que si el paciente
padecía de fatiga, ansiedad o dolores, estos
serán mas intensos, pero muchas veces pueden
aparecer síntomas que en los comienzos de
la FM no fueron intensos y pasaron desapercibidos.
De cualquier manera es habitual que se perciban
dolor y/o fatiga al comienzo del tratamiento, pero
algunos refieren sentirse significativamente mejor
desde el inicio.
La orina puede tener un color y olor mas intensos
junto con una sensación de ardor al orinar.
Raramente se describe leve aumento de enzimas
hepáticas, rash cutáneo, leve pérdida
del cabello, gusto a quemado en la boca, transpiración
ácida, irritación vaginal leve por
aumento de la acidez del flujo, aumento de las secreciones
matinales en los ojos, gran fatiga y cefaleas.
De la misma manera, algunos refieren aumento de
su energía y de la duración de los
periodos de bienestar. Es importante recordar que
ninguno de estos síntomas son efectos adversos
de la guaifensina, sino que se trata de los síntomas
de la FM reproducidos y exacerbados por la movilización
de fosfatos.
Cabe considerar que si durante el desarrollo de
la FM existían gatillos (clima, estrés,
alimentos, medicaciones, etc.) que exacerbaban los
síntomas, durante el tratamiento, estos seguirán
existiendo y potenciando los síntomas hasta
que la FM haya retrogradado hasta el punto en que
estos “gatillos” ya no tengan sobre
que “disparar”.
Indicaciones para mejorar el tono muscular:
-
Calor
local por periodos no mayores a los 15 minutos
con una frecuencia alta en el día (5
veces o más).
-
Practicar Yoga o técnicas de relajación
(respiración, Tai-chi).
-
Cambiar de posición con frecuencia (si
esta sentado párese, si esta parado siéntese,
si está caminando estírese); en
lo posible cada 15 minutos.
-
Masajes.
-
Meditación
Es
importante aclarar que la guaifensina no cura la FM,
sino que es un tratamiento que corrige los trastornos
que da la FM, por lo que el paciente que padezca FM
deberá tomar la guaifensina en forma permanente.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Según el protocolo del Dr. St. Amand
se debe comenzar con una dosis de 300mg de
guaifenesina cada 12 hs. Si la dosis es adecuada para
el paciente, los ciclos comenzaran en cualquier momento
dentro de los primeros 10 días (estadísticamente
el 20% de los pacientes responden a 600mg/día).
El objetivo es conseguir que el paciente se sienta
tolerable pero significativamente peor.
Si los síntomas no se han incrementado dentro
de la primer semana, se puede aumentar la dosis en
600mg/día (total 1200mg/día) y esperar
durante un mes la exacerbación de los síntomas
(estadísticamente el 70% de los pacientes responden
dentro de los 1200mg/día).
El aumento de la dosis se hará en forma mensual
hasta que aparezcan los síntomas o mejore el
mapping. En esta situación es importante tener
como parámetro objetivo el mapping del paciente,
aunque solo sea de su muslo izquierdo.
Con 1800mg/día el 90% encuentra su dosis mínima
de ciclado, mientras que para el 10% restante se debe
proseguir en la escalada de la dosis.
Según la experiencia del Dr St Amand, solo
necesitó de 4800mg/día en 6 pacientes,
mientras que la mayoría nunca superó
los 3600mg/día y solo unos pocos respondieron
con dosis de 300mg/día.
Si el incremento de la dosis se realiza en forma muy
rápida se corre el riesgo de someter al paciente
a una gran exacerbación de los síntomas
y/o un gran aumento del dolor, con el agravante de
no conocer cual es la dosis mínima de ciclado.
La recomendación habitual es la dosificación
en tomas cada 12hs, pero algunos pacientes refieren
mejor efecto dividiendo la dosis diaria en tres tomas
(“smoother ride”).
BLOQUEO
POR SALICILATOS
Es fundamental durante TODO el tratamiento que el
paciente evite los salicilatos (aspirina) tanto en
la dieta como en otros componentes estéticos
como cremas a base de plantas (aloe vera).
Los salicilatos interfieren con la guaifenesina a
nivel renal y tisular inutilizando su efecto, por
lo que deben ser evitados (es como si no tomara la
guaifenesina). El consumo de medicaciones que contienen
salicilatos como componentes secundarios es una de
las principales causas de falta de progreso en el
tratamiento.
Todos los derivados de animales o minerales no poseen
salicilatos, pero todas las plantas los fabrican,
y algunas en grandes cantidades. Las medicaciones
a base de hierbas, cosméticas y para el cuidado
de la piel contienen salicilatos que deben ser evitados
(Aloe vera, Alcanfor, Aceite de Castor, de
Avellanas, Ginseng, Aceite de Damasco, Manzanilla,
etc.). Cualquier componente activo que se absorba
por la piel no pasa por el metabolismo hepático,
como si lo hace al ser incorporados por vía
digestiva. Por esto, los salicilatos incorporados
con la dieta no alcanzan para producir un bloqueo;
pero aún pequeñas cantidades son absorbidas
por la piel y resultan suficientes para detener el
tratamiento con guaifenesina.
A diferencia de las medicaciones a base de hierbas,
que por ser concentradas tienen altas concentraciones
de salicilatos, las infusiones (té) y los condimentos
a base de hierbas no tienen cantidades suficientes
para producir bloqueo. Tampoco las comidas o especias
utilizadas para cocinar son suficientes para generar
bloqueos, debido al metabolismo hepático que
sufre todo lo que es ingerido con la dieta.
Medicaciones con Salicilatos (en Argentina)
| Nombre Comercial |
Función |
| Acnoxin (loc) |
Antiacneico |
| Adop-tar (crema) |
Corticoide Dermatológico |
| Algesal (gel-pomada) |
Analgésico |
| Amplus (loc) |
Antiséptico |
| Átomo Desinflamante |
Analgésico local |
| Baño ocular New Pharma |
|
| Bufferin (comp) |
Antiagregante |
| Cardiax (comp) |
Antiagregante |
| Confor-tar (sol) |
Corticoide Dermatológico |
| Dercolina |
Tto oral local |
| Desconphar |
Tto oftalmológico |
| Diprosalic (loc) |
Corticoide Dermatológico |
| Duofilm (sol) |
Antiverruga – Callicida |
| Ecnagel (loc) |
protector dérmico |
| Exofolium (ung) |
Antipsoriásico tópico |
| Farm X |
Cicatrizante |
| Feparil (gel) |
Vasoprotector |
| Fil-olor |
protector dérmico |
| Griseoplus (pom) |
Antibiótico – Antimicótico |
| Hyaluron (champú) |
Antipsoriasico |
| Ionil T (champú) |
Antipsoriasico |
| Maxisalic (ung) |
Corticoide Dermatológico |
| Mencogrin |
Corticoide Dermatológico |
| Moldava (loc) |
Antiseborreico |
| Oilalfo Comp (champú) |
Antipsoriasico |
| Oralsone |
Tto oral local |
| Ornitaine |
Nutritivo general |
| Pink Lot (loc) |
Antipruriginoso |
| Piocidex |
Antimicótico |
| Ratisalil |
Analgésico – Antiinflamatorio |
| Selena (pom) |
Corticoide Dermatológico |
| Sastid |
Antiacneico |
| Sorsis (champú) |
Queratolítico – Antipruriginoso |
| Substantivol |
champú medicinal |
| Tronasin |
Analgésico |
| Verroxane |
Antimicótico |
| Yodofrixon Salicilado
(ung) |
Anestésico tópico |
|
|
Test de Bloqueo
Consiste en elevar la dosis diaria en 300mg cuando
se tienen dudas sobre la evolución del tratamiento
por un posible bloqueo. Si como consecuencia de esto
se produce un incremento de los síntomas es
señal de que no existe bloqueo,
mientras que si ningún síntoma se exacerba
se debe buscar la interferencia de salicilatos.
Nota: Si como consecuencia del aumento, los síntomas
son intolerables se deberá volver a la dosis
previa; pero si luego del aumento algunos síntomas
empeoran y otros mejoran (“the sweet spot”),
significa que el paciente se encontraba en una dosis
baja por lo que deberá mantener la nueva dosis.
Dr. Luciano Juri
|
email